Адвокат в г. Сызрань
Адрес:
гор.Сызрань,
ул. Советская, д. 25
Телефон:
График работы:
Пн-Пт с 8:00 до 22:30
Сб-Вс с 10:00 до 19:000
Заказать звонок
                                 В _____________ районный (городской) суд
                                 _____________ области (края, республики)
                                 ИСТЕЦ: _________________________________
                                                   (ф.и.о., адрес)
                                 ОТВЕТЧИКИ: _____________________________
                                                  (Фонд социального
                                 ________________________________________
                                  страхования; предприятие, учреждение,
                                 ________________________________________
                                            организация, адрес)
                                 Цена иска ______________________________
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
     Я работал(а) на (в) ________________________________________________
                      (наименование предприятия, учреждения, организации)
в _______________________________________________________________________
                     (должность, выполняемая работа)
_______________________________. При исполнении трудовых обязанностей мне
      (число, месяц, год)
было причинено увечье __________________________________________________.
                          (указать обстоятельства причинения вреда)
     Согласно акту от ___________________________________________________
                                      (число, месяц, год)
признается вина ответчика в несчастном случае.
     По заключению медико-социальной экспертизы от ______________________
                                                    (число, месяц, год)
в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом ___________ группы
с утратой ______________________% профессиональной трудоспособности, срок
переосвидетельствования установлен _____________________________________.
                                             (число, месяц, год)
     Мой средний заработок до увечья составлял _____________________ руб.
     При этом мною понесены дополнительные расходы ______________________
                                                         (указать:
_________________________________________________________________________
   дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение)
в сумме ______________________________________________ руб.
     "____" ______________ 20 ___ г. я обратился(лась) в Фонд социального
страхования  РФ  за  получением  страховых  выплат  и  представил(а) туда
необходимый перечень документов (их заверенные копии).  Однако страховщик
отказал мне в страховых выплатах. Данное решение считаю незаконным.
     В соответствии  со  ст.ст. 7-8, 15-17  Федерального  закона  РФ  "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве
 и профессиональных заболеваний"
                                   ПРОШУ:
решение  Фонда   социального  страхования  об  отказе  мне  в  назначении
страховых выплат отменить (изменить).
     Взыскать с _________________________________________________________
                   (наименование предприятия, учреждения, организации)
в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по _____________ руб.
в месяц с _______________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
по _________________________________ и единовременно _______________ руб.
        (число, месяц, год)
дополнительных расходов.
     В судебное  заседание  для подтверждения иска вызвать свидетелей(ля)
________________________________________________________________________.
                             (ф.и.о., адрес)
    Приложения.
    1. Две копии искового заявления.
    2. Акт о несчастном случае.
    3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
    4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
    5. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
    6. Копия приказа Фонда социального страхования об отказе в возмещении
ущерба (удовлетворении требований в размере __________ %).
    7. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.
Подпись                                                              Дата
Примечание. В случае причинения увечья или иного повреждения здоровья организация или гражданин, ответственные за вред, обязаны возместить потерпевшему заработок, утраченный им вследствие потери трудоспособности или уменьшения ее, а также расходы, вызванные повреждением здоровья (усиленное питание, протезирование, посторонний уход и т.п.). Выплаты производятся Фондом социального страхования.
Если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, то в зависимости от степени вины потерпевшего (а при вине причинителя вреда - и в зависимости от степени его вины) размер возмещения, если иное не предусмотрено законом, должен быть уменьшен либо в возмещении вреда должно быть отказано.
Адрес:
гор.Сызрань,
ул. Советская, д. 25
Телефон:
График работы:
Пн-Пт с 8:00 до 22:30
Сб-Вс с 10:00 до 19:000
Яндекс.Метрика