Адвокат в г. Сызрань
Адрес:
гор.Сызрань,
ул. Советская, д. 25
Телефон:
График работы:
Пн-Пт с 8:00 до 22:30
Сб-Вс с 10:00 до 19:000
Заказать звонок
Образец
В ______________________________
(наименование суда первой инстанции)
Истец: __________________________
(сведения об истце, указанные
в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)
Ответчик: _______________________
(сведения об ответчике, указанные
в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)
Цена иска _______________________
(сумма в рублях, если иск подлежит
оценке)
Исковое заявление
о возмещении вреда, 
причиненного здоровью гражданина
В ________________ (наименование работодателя) я работал с "___"________ 20__ г. на основании трудового договора в должности _______________ и выполнял работу __________________ (указать характер работы, трудовую функцию).
"___"____________ 20__ г. при исполнении служебных обязанностей мне причинено трудовое увечье ___________________ (изложить обстоятельства причинения увечья).
Вина ответчика в происшедшем со мною несчастном случае подтверждается заключением о причинах несчастного случая и актом о несчастном случае на производстве, составленными "___"__________ 20__ г. в соответствии с требованиями законодательства.
По результатам экспертизы, проведенной МСЭК, я признан инвалидом __ группы с утратой __% профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве (заключение от "__"____ 20_ г.). Повторное освидетельствование во МСЭК назначено на "__"______ 20_ г.
После происшедшего со мною несчастного случая я не работаю (вариант: работаю в должности ______________________) с "___"___________ 20__ г. (копия (выписка из) приказа N ___ от "___"___________ 20__ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) прилагается).
До происшедшего со мною несчастного случая мой среднемесячный заработок составлял ________________ рублей (справка прилагается).
В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею среднемесячный заработок в размере _________ рублей) (справка прилагается).
Согласно расчету, произведенному мною по правилам ст. 1086 ГК РФ, размер утраченного мною заработка составляет ___% к моему среднемесячному заработку до увечья, т.е. ______ рублей. Расчет прилагается.
Кроме того, в результате несчастного случая я понес дополнительные расходы на ____________________________________ (указать - на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) на общую сумму ______ рублей. Расчет дополнительных расходов и подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.
То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода, подтверждается ____________________ (привести ссылки на доказательства - медицинские справки, выписки из истории болезни, заключение МСЭК и др.).
Таким образом, ответчик в соответствии со ст. 1064 и 1085 ГК РФ обязан возместить мне утраченный средний заработок, который я имел до увечья, а также произведенные мною в результате несчастного случая дополнительные расходы.
"___"___________ 20__ г. я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.
На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1084-1086 ГК РФ,
прошу:
1. Взыскать с ответчика ___________________ (наименование работодателя) в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, ______________ рублей ежемесячно с "___"___________ 20__ г.
2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере ___________ рублей.
3. Вызвать в суд свидетелей ______________ (Ф.И.О., адреса).
Приложения:
1. Трудовой договор - на ____ стр.;
2. Копия (выписка из) приказа N __ от "__"________ 20__ г. о приеме на работу - на ____ стр.;
3. Акт о несчастном случае - на ____ стр.;
4. Заключение о причине несчастного случая - на ____ стр.;
5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности - на ____ стр.;
6. Справка о среднемесячном заработке до увечья - на ____ стр.;
7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.) - на ____ стр.;
8. Копия (выписка из) приказа N _ от "__"________ 20_ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) - на ____ стр.;
9. Расчет утраченного заработка - на ____ стр.;
10. Расчет дополнительных расходов - на ____ стр.;
11. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, - на ____ стр.;
12. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнительных расходов, - на ____ стр.;
13. Копия заказного письма от "___"________ 20__ г. - на ____ стр.;
14. Уведомление о вручении ответчику заказного письма - на ____ стр.;
15. Другие доказательства - на ____ стр.;
12. Копия искового заявления.
Дата подачи заявления: "___"___________ 20__ г.
Подпись истца
Адрес:
гор.Сызрань,
ул. Советская, д. 25
Телефон:
График работы:
Пн-Пт с 8:00 до 22:30
Сб-Вс с 10:00 до 19:000
Яндекс.Метрика