В ______________ районный (городской) суд

                                ─────────────────────────────────────────

                                          (наименование района)

                                Истец:

                                       ──────────────────────────────────

                                                (Ф.И.О., адрес)

                                Ответчик:

                                          ───────────────────────────────

                                        (наименование организации, адрес)

                                Цена иска:

                                          ───────────────────────────────

Исковое заявление

о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

      Я работал в должности в ___________________________________________

                                      (наименование должности)

в ________________________________________ с "__" ______________ 20___ г.

          (название организации)

      "___" ____________ 20__ г.  я  получил  производственную  травму  в

результате   несчастного   случая,   при   исполнении   своих   служебных

обязанностей.  Данный  факт   подтверждается   заключением   о   причинах

несчастного случая актом ___ от "__" _______ 20__ г. о несчастном случае.

      После  проведенной  экспертизы  заключением МСЭК я признан временно

нетрудоспособным в период с "__" ________ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

с необходимостью ограничения нагрузки на выполняемую работу.

      На настоящий момент я работаю в должности __________________ (копия

приказа за N ____ от "__" ___________ 20__ г. о переводе на другую работу

прилагается).

      Мой среднемесячный заработок сейчас составляет ___________ руб., до

получения  производственной  травмы  мой  среднемесячный  заработок   был

________________ руб.

      В  соответствии  со  ст. 1086  ГК  РФ  я  произвел  расчет, согласно

которому  размер  утраченного  мною заработка  составил _______%  к  моему

среднемесячному заработку до увечья, т.е. ______ руб.

      Также  из-за  полученной  травмы  я  понес дополнительные расходы на

__________________, что подтверждается __________________. Общая стоимость

составляет ___________ руб.

      В соответствии со ст. 1064 и _____ ГК РФ ответчик ___________ обязан

возместить  мне  утраченный  среднемесячный  заработок  до  получения мною

травмы, а также дополнительные расходы, возникшие в результате несчастного

случая.

      На основании изложенного, руководствуясь ст. 1084-1086 ГК РФ,

      Прошу:

      Взыскать с ответчика ___________ в мою пользу возмещение заработка,

утраченного в результате получения повреждения здоровья по вине ответчика

в размере ______________ руб., а также возместить дополнительные расходы,

произведенные мной в результате повреждения моего здоровья.

      Вызвать в судебное заседание свидетелей __________________________.

                                                   (Ф.И.О., адреса)

      Приложения:

      1. Трудовой договор.

      2. Копия приказа N___ от "__" _________ 20__ г. о приеме на работу.

      3. Акт о несчастном случае.

      4. Заключение о причине несчастного случая.

      5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности.

      6. Справка о среднемесячном заработке до увечья.

      7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время.

      8. Копия приказа в переводе на другую работу.

      9. Расчет утраченного заработка.

      10. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.

      11. Копия искового заявления.

      Дата                                              Подпись