Адвокат в г. Сызрань
Адрес:
гор.Сызрань,
ул. Советская, д. 25
Телефон:
График работы:
Пн-Пт с 8:00 до 22:30
Сб-Вс с 10:00 до 19:000
Заказать звонок
                                В ______________ районный (городской) суд
                                ─────────────────────────────────────────
                                          (наименование района)
                                Истец:
                                       ──────────────────────────────────
                                                (Ф.И.О., адрес)
                                Ответчик:
                                          ───────────────────────────────
                                        (наименование организации, адрес)
                                Цена иска:
                                          ───────────────────────────────
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
      Я работал в должности в ___________________________________________
                                      (наименование должности)
в ________________________________________ с "__" ______________ 20___ г.
          (название организации)
      "___" ____________ 20__ г.  я  получил  производственную  травму  в
результате   несчастного   случая,   при   исполнении   своих   служебных
обязанностей.  Данный  факт   подтверждается   заключением   о   причинах
несчастного случая актом ___ от "__" _______ 20__ г. о несчастном случае.
      После  проведенной  экспертизы  заключением МСЭК я признан временно
нетрудоспособным в период с "__" ________ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.
с необходимостью ограничения нагрузки на выполняемую работу.
      На настоящий момент я работаю в должности __________________ (копия
приказа за N ____ от "__" ___________ 20__ г. о переводе на другую работу
прилагается).
      Мой среднемесячный заработок сейчас составляет ___________ руб., до
получения  производственной  травмы  мой  среднемесячный  заработок   был
________________ руб.
      В  соответствии  со  ст. 1086  ГК  РФ  я  произвел  расчет, согласно
которому  размер  утраченного  мною заработка  составил _______%  к  моему
среднемесячному заработку до увечья, т.е. ______ руб.
      Также  из-за  полученной  травмы  я  понес дополнительные расходы на
__________________, что подтверждается __________________. Общая стоимость
составляет ___________ руб.
      В соответствии со ст. 1064 и _____ ГК РФ ответчик ___________ обязан
возместить  мне  утраченный  среднемесячный  заработок  до  получения мною
травмы, а также дополнительные расходы, возникшие в результате несчастного
случая.
      На основании изложенного, руководствуясь ст. 1084-1086 ГК РФ,
      Прошу:
      Взыскать с ответчика ___________ в мою пользу возмещение заработка,
утраченного в результате получения повреждения здоровья по вине ответчика
в размере ______________ руб., а также возместить дополнительные расходы,
произведенные мной в результате повреждения моего здоровья.
      Вызвать в судебное заседание свидетелей __________________________.
                                                   (Ф.И.О., адреса)
      Приложения:
      1. Трудовой договор.
      2. Копия приказа N___ от "__" _________ 20__ г. о приеме на работу.
      3. Акт о несчастном случае.
      4. Заключение о причине несчастного случая.
      5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности.
      6. Справка о среднемесячном заработке до увечья.
      7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время.
      8. Копия приказа в переводе на другую работу.
      9. Расчет утраченного заработка.
      10. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.
      11. Копия искового заявления.
      Дата                                              Подпись
Адрес:
гор.Сызрань,
ул. Советская, д. 25
Телефон:
График работы:
Пн-Пт с 8:00 до 22:30
Сб-Вс с 10:00 до 19:000
Яндекс.Метрика