В ______________ районный (городской) суд
─────────────────────────────────────────
(наименование района)
Истец:
──────────────────────────────────
(Ф.И.О., адрес)
Ответчик:
───────────────────────────────
(наименование организации, адрес)
Цена иска:
───────────────────────────────
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
Я работал в должности в ___________________________________________
(наименование должности)
в ________________________________________ с "__" ______________ 20___ г.
(название организации)
"___" ____________ 20__ г. я получил производственную травму в
результате несчастного случая, при исполнении своих служебных
обязанностей. Данный факт подтверждается заключением о причинах
несчастного случая актом ___ от "__" _______ 20__ г. о несчастном случае.
После проведенной экспертизы заключением МСЭК я признан временно
нетрудоспособным в период с "__" ________ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.
с необходимостью ограничения нагрузки на выполняемую работу.
На настоящий момент я работаю в должности __________________ (копия
приказа за N ____ от "__" ___________ 20__ г. о переводе на другую работу
прилагается).
Мой среднемесячный заработок сейчас составляет ___________ руб., до
получения производственной травмы мой среднемесячный заработок был
________________ руб.
В соответствии со ст. 1086 ГК РФ я произвел расчет, согласно
которому размер утраченного мною заработка составил _______% к моему
среднемесячному заработку до увечья, т.е. ______ руб.
Также из-за полученной травмы я понес дополнительные расходы на
__________________, что подтверждается __________________. Общая стоимость
составляет ___________ руб.
В соответствии со ст. 1064 и _____ ГК РФ ответчик ___________ обязан
возместить мне утраченный среднемесячный заработок до получения мною
травмы, а также дополнительные расходы, возникшие в результате несчастного
случая.
На основании изложенного, руководствуясь ст. 1084-1086 ГК РФ,
Прошу:
Взыскать с ответчика ___________ в мою пользу возмещение заработка,
утраченного в результате получения повреждения здоровья по вине ответчика
в размере ______________ руб., а также возместить дополнительные расходы,
произведенные мной в результате повреждения моего здоровья.
Вызвать в судебное заседание свидетелей __________________________.
(Ф.И.О., адреса)
Приложения:
1. Трудовой договор.
2. Копия приказа N___ от "__" _________ 20__ г. о приеме на работу.
3. Акт о несчастном случае.
4. Заключение о причине несчастного случая.
5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности.
6. Справка о среднемесячном заработке до увечья.
7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время.
8. Копия приказа в переводе на другую работу.
9. Расчет утраченного заработка.
10. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.
11. Копия искового заявления.
Дата Подпись