Адвокат в г. Сызрань
Адрес:
гор.Сызрань,
ул. Советская, д. 25
Телефон:
График работы:
Пн-Пт с 8:00 до 22:30
Сб-Вс с 10:00 до 19:000
Заказать звонок
                                В                районный (городской) суд
                                  ──────────────
                                               области (края, республики)
                                ──────────────
                                Истец:
                                       ──────────────────────────────────
                                                (Ф.И.О., адрес)
                                Ответчик:
                                          ───────────────────────────────
                                          (наименование местонахождение)
Исковое заявление
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца
      Мой отец, который являлся моим кормильцем, ________________ работал
в __________________________ в должности __________ на строящемся объекте
  (наименование организации)
со средним месячным заработком ____ руб. с "__" ________ 20__ г. по "___"
____________ 20__ г.
      "__" __________ 20__ г. при  исполнении  служебных  обязанностей во
время нахождения на своем рабочем месте мой отец погиб.
      Считаю,  что  причиной  гибели  моего   отца   является   то,   что
ответчиком  не  были  обеспечены  безопасные   условия   труда,   которые
выразились  в  ненадлежащем   оснащении  и  информировании  работников  о
неисправностях техники.
      Вывод  о  вине  ответчика  подтвержден актом о несчастном случае на
производстве  (заключение  государственного  инспектора  по охране труда,
медицинское  заключение  о  смерти, решение о наложении административного
или дисциплинарного  взыскания  на  должностных лиц и т.п.), составленном
"__" _____________ 20__ г.
      Заявление  ответчику, в котором я требовала возместить вред в связи
со  смертью  кормильца,  было передано  "__" ___________ 20__ г.,  но  до
настоящего времени вред ответчиком не возмещен.
      На  основании изложенного  мной и в соответствии со ст. 1088 ГК РФ,
ст. 41  Правил возмещения  работодателями  вреда, причиненного работникам
увечьем,  профессиональным заболеванием  либо иным повреждением здоровья,
связанными  с  исполнением  ими  трудовых  обязанностей   (Постановлением
Верховного Совета Российской Федерации от 24.12.92 N 4214-1)
      Прошу:
      1. Обязать  ответчика  выплатить  мне  в  качестве возмещения вреда
денежную сумму, которая состоит из:
      денежных  сумм  в  размере заработка моего отца, который составляет
______ руб.;
      компенсации дополнительных расходов в размере ______ руб.;
      единовременного пособия в размере _______ руб.;
      денежной суммы в качестве возмещения  за моральный ущерб  в размере
______ руб.
      Приложения:
      1. Копия искового заявления.
      2. Акт   о   несчастном   случае   на   производстве    (заключение
государственного инспектора  по охране труда,  медицинское  заключение  о
профессиональном  заболевании,  решение о наложении административного или
дисциплинарного взыскания на должностных лиц и т.п.).
      3. Копия  свидетельства  органа записи актов гражданского состояния
(загса)  о смерти кормильца (справка жилищно-эксплуатационного органа или
местного  органа  самоуправления  о  составе членов семьи умершего, в том
числе находившихся  на его иждивении, либо копия соответствующего решения
суда,  справка  жилищно-эксплуатационного   органа  или  местного  органа
самоуправления  о  том,  что  родитель,  супруг  или  другой  член  семьи
умершего,  занятый  уходом  за  детьми,  братьями,  сестрами  или внуками
умершего, не достигшими 14 лет, не работает, справка учебного заведения о
том,  что имеющие право на возмещение вреда  граждане в возрасте от 18 до
23 лет учатся в очных учебных заведениях).
      4. Справка о среднемесячном заработке на момент гибели.
      Дата обращения в суд с заявлением: "8" июня 2006 г.
      Подпись
Адрес:
гор.Сызрань,
ул. Советская, д. 25
Телефон:
График работы:
Пн-Пт с 8:00 до 22:30
Сб-Вс с 10:00 до 19:000
Яндекс.Метрика