Адвокат в г. Сызрань
Адрес:
гор.Сызрань,
ул. Советская, д. 25
Телефон:
График работы:
Пн-Пт с 8:00 до 22:30
Сб-Вс с 10:00 до 19:000
Заказать звонок
                                В                районный (городской) суд
                                  ──────────────
                                               области (края, республики)
                                ──────────────
                                Истец:
                                       ──────────────────────────────────
                                                (Ф.И.О., адрес)
                                Ответчик:
                                          ───────────────────────────────
                                          (наименование место нахождения)
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью трудовым увечьем
      Я работал на __________________ на должности_______________________
                (наименование организации)       (наименование должности)
со средним месячным заработком _____________ рублей. При исполнении своих
трудовых обязанностей "__" __________ 20__ г. я получил увечье вследствие
________________________________________________________________________.
               (обстоятельства и причины получения увечья)
      В   соответствии   с   заключением   ВТЭК,   степень   утраты  моей
профессиональной трудоспособности составляет ___ %, кроме этого я признан
инвалидом ____ группы.
      Вина   ответчика   в   происшедшем   со   мной   несчастном  случае
подтверждается  заключением  о  причинах  несчастного  случая  и  актом о
несчастном случае на производстве, составленными "__" __________ 20___ г.
      Из-за увечья, которое было причинено мне вследствие выполнения мной
трудовых обязанностей,  я перенес операцию, долгое время восстанавливался
после  нее  и ____ месяцев пролежал в больнице, сейчас я должен постоянно
принимать  специальные  лекарства,  нуждаюсь  в особом уходе и правильном
питании.    Это   подтверждается   медицинскими   справками,   рецептами,
прописанными мне, и чеками за лекарства и питание.
      "___" _______ 20__ г. я передал ответчику заявление с требованием о
возмещении  ущерба,  до  настоящего  момента мне не вручена копия приказа
работодателя о возмещении вреда или мотивированный письменный отказ.
      На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1084-1086 ГК РФ,
      Прошу:
      Взыскать с ответчика в мою пользу  необходимую сумму на  возмещение
причиненного  вреда,  возмещение  заработка  (его части), соответствующей
степени  утраты  профессиональной  трудоспособности  вследствие   данного
трудового увечья, которая составляет ____________ рублей.
      В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей:
      1. ________________________________________________________________
      2. ________________________________________________________________
      Приложения:
      1. Копия искового заявления.
      2. Акт о несчастном случае.
      3. Заключение врачебно-трудовой экспертизы комиссии (ВТЭК).
      4. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
      5. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.
      6. Заключение технического эксперта о причине несчастного случая.
      Дата                                              Подпись
Адрес:
гор.Сызрань,
ул. Советская, д. 25
Телефон:
График работы:
Пн-Пт с 8:00 до 22:30
Сб-Вс с 10:00 до 19:000
Яндекс.Метрика